“Queremos fazer do Credeq também uma referência em ensino e pesquisa sobre a dependência química”

Diretor-técnico da unidade explica como se dá o tratamento na unidade, questiona eficácia da descriminalização de drogas e diz que excelência é algo a se buscar sempre mais

Fernando Leite/Jornal Opção

É preciso galgar sempre novos patamares para manter a busca pela excelência. É esse o lema de Tiago Oliveira, diretor-técnico do Centro Estadual de Re­fe­rência e Excelência em Depen­dên­cia Química (Credeq) Prof. Jamil Issy, de Aparecida de Goiânia. De­fensor do modelo e crítico da política antimanicomial, ele acredita que o futuro da unidade de referência é trabalhar também com ensino e pesquisa. “Nosso interesse é trazer a ponta do conhecimento científico para dentro da unidade para desenvolver pesquisas e ofertar essa assistência para os pacientes que lá estão”, diz.

Tiago se formou em Medicina pela Universidade Federal de Goiás (UFG) em 2005 e fez residência médica em Psiquiatria, concluída em 2010, também pela mesma instituição. Logo a seguir, encarou como primeira experiência profissional um ano no Exército, em Brasília, em serviço militar obrigatório. Passou em concurso público na Secretaria do Estado de Saúde, e atuou na Agência Prisional. Aprovado também na Secretaria Municipal de Saúde (SMS), desde 2007, ele prestou serviços na maior parte desse período no Hospital Wassily Chuc e no Ambulatório Municipal de Psiquiatria.

Trabalhou também um ano em Brasília, no Centro de Atenção Psi­cos­social de Álcool e Drogas — Tipo 3 (Caps 3), no Plano Piloto, um dos primeiros da capital federal. To­da essa experiência levou-o a, em 2014, passar a integrar a equipe do Credeq em 2014, a convite da organização social Comu­ni­dade Luz da Vida. Nesta entrevista ao Jor­nal Op­ção, Tiago fala, en­tre outras coisas, que é frequente ver se as­so­ciar ao dra­­ma da de­­pendência quími­ca outros trans­­tornos mentais.

Cezar Santos — O Credeq está em funcionamento há um ano e meio. É uma proposta inédita no Brasil e que causou surpresa para muita gente, que apostava em seu insucesso. Pa­re­ce, porém, que está dando certo. Qual balanço o sr. pode fazer desse pe­ríodo de operação do atendimento?
Fui convidado pela OS Luz da Vida para assumir a Diretoria Técnica do Credeq, assim que ela foi selecionada pelo governo, em agosto de 2014. Passamos por dificuldades principalmente nos primeiros 18 meses, até receber a obra e efetivamente iniciar a assistência na unidade, foi um período um pouco trabalhoso. A secretaria já selecionou a OS ao final da obra, mas houve muitas dificuldades na entrega para a Agetop [Agência Goiana de Trans­porte e Obras] para que pudéssemos recebê-la e começarmos nosso atendimento. Isso somente foi possível em junho de 2016 e, tão logo foi inaugurada, começamos o trabalho.

Como todo hospital que é aberto, a inauguração ocorre de forma progressiva. Começamos com 30 leitos masculinos adultos. No primeiro mês já tivemos a alocação de todos eles e os mantivemos assim até o início de 2017, quando finalmente conseguimos ampliar para 42. Em seguida, abrimos a área para adultos femininos, com mais 24 leitos. Também fizemos a abertura dos leitos infanto-juvenis. É preciso ressaltar que o planejamento de toda a unidade foi feito pela secretaria, a OS entrou para executá-lo. Então, inicialmente se pensava em 96 leitos, divididos entre pacientes adultos, adolescentes e crianças. Na prática, porém, percebemos que a internação para crianças e adolescentes se mostra bem mais complexa. O Credeq foi desenhado para receber internações voluntárias de dependência química e tratamento ambulatorial. Só que, quando se fala em internação voluntária, é preciso ter capacidade civil de tomada de decisões. E então há uma discussão ainda não fechada — o próprio Conselho Federal de Medicina (CFM) ainda debate isso — sobre a existência ou não de internação voluntária de adolescentes: afinal, se legalmente ele não tem capacidade civil para decidir, como que, mesmo aceitando a internação, ele dizer que isso se dá de forma voluntária?

Outra questão diz respeito ao próprio aspecto da adolescência, já que o indivíduo geralmente é levado pela família, mas tem muita dificuldade para perceber que seu comportamento é disfuncional, não consegue ter uma percepção real do prejuízo que terá ao longo do tempo. Então, dificilmente reconhece seu problema e busca tratamento. Por outro lado, o adulto, por ter muitas vezes já ter enfrentado dramas em relação ao vício, reconhece o problema e procura um tratamento.

Um terceiro problema que temos é que a unidade tem uma lógica espacial aberta, sem uma separação nítida dos espaços adulto e infanto-juvenil. Assim, eles acabariam se encontrando, mesmo sem um contato imediato. Isso trazia algumas dificuldades. Por fim, a proporção de casos para internação — 80% de homens e 20% de mulheres, 95% de adultos e 5% de crianças e adolescentes. Por tudo isso, os leitos disponibilizados a esse último público tinham uma taxa de ocupação muito baixa. Como o custo da unidade com leito desocupado ou ocupado é sempre muito próximo, como qualquer hospital, isso acabava sendo um gasto muito grande. Pontuamos essas dificuldades e conseguimos convencer a secretaria a transformar esses leitos de adolescentes para adultos masculinos — nossa principal demanda —, com poucas adaptações, em novembro do ano passado. Ou seja, da proposta inicial de 96 leitos, partimos para 108, hoje quase 100% ocupados. Se há algum leito vago, é na parte feminina, quando tem uma alta até chegar outra pessoa.

Cezar Santos — Em relação a crianças, já há busca por tratamento por conta de dependência? A partir de que idade?
No Credeq, já recebemos crianças de 12 anos. Mas já atendi, no pronto-socorro do Wassily Chuc, crianças de 6 anos. Nessa faixa etária dos 6 aos 12 anos, o uso de drogas é 100% dos casos associado à negligência. São crianças em situação muito grave de vulnerabilidade social, que normalmente ficam pelas ruas e acabam tendo contato com as drogas. Na adolescência, período dos 12 aos 18 anos, há também casos assim, mas o que é predominante são os casos daqueles que, mesmo não vindo de uma situação familiar de vulnerabilidade, acabam tendo contato com as drogas por meio de amigos e colegas.

Foto: Fernando Leite

Cezar Santos — O sr. tem estimativa de quantos atendimentos já foram feitos? E qual é a taxa de sucesso do tratamento?
Quando se fala de dependência química, o primeiro ponto a esclarecer é que ela é uma doença — e uma doença não reconhecida somente pelos psiquiatras, mas também pela Organização Mundial de Saúde (OMS). É preciso não confundir “uso de drogas” com “dependência química”. Esta é o uso patológico, no qual, mesmo que a pessoa queira interrompê-lo, ela não consegue. É uma doença cerebral, diagnosticada há muito tempo, de forma crônica e que se desenvolveu no contato com a droga.

Como toda doença crônica, é preciso ter um acompanhamento de longo prazo. Por isso, é necessário ter muito cuidado para se falar em sucesso no tratamento. Qual é o sucesso do tratamento do paciente hipertenso? É conseguir controlar os níveis pré-sódicos e reduzir a possibilidade de complicações da hipertensão, co­mo infarto, AVC, insuficiência re­nal. Ou seja, quando falamos em su­cesso diante de uma doença crô­nica, temos de pensar em qualidade de vida em vez de dizer se esses sintomas possam retornar ou não.

Assim, o primeiro mito a ser desconstruído em relação à dependência é o do “insucesso”. Se a pessoa não consegue entender a dependência como uma doença, acaba por ver uma recaída como insucesso, como se tudo aquilo que tivesse feito até aquele momento não tivesse valido. Quando se reconhece a doença crônica, o paciente vê na recaída uma possibilidade, justamente por ser uma doença crônica. Há estudos mostrando que a taxa de recorrência da dependência química não é diferente de outras doenças crônicas, como hipertensão, asma, diabetes, algo em torno de 30% a 40%. Ou seja, a recorrência dela é alta, principalmente quando não é tratada. A recaída não é o primeiro alvo do tratamento, embora, em longo prazo, se tenha a meta da interrupção ou o alcance do uso controlado. Porém, o fato de o indivíduo recair no uso não significa que o tratamento teve um insucesso. O que é preciso avaliar é a qualidade de vida desse paciente. E isso não vem somente por deixar o uso, mas tratar as complicações do ponto de vista clínico — já que há substâncias que causam mais danos à saúde, como o álcool, mais devastador — como na parte psíquica — as comorbidades psiquiátricas que estão associadas à questão do uso da droga (depressão, transtorno bipolar, ansiedade etc.).

A recaída tem outro aspecto importante, pois é o momento em que o paciente consegue rever os fatores que levaram a ela e, a partir disso, pode conseguir um grau de motivação maior para o tratamento. É bem verdade que se conseguem resultados em curto prazo — por meio de uma internação ou acolhimento em uma comunidade terapêutica —, mas muitas vezes ocorrem recaídas depois de algum tempo.

Cezar Santos — Os pacientes recebem uma alta formal, como em outras doenças?
Sempre que se fala em doença crônica, a alta não significa cura. São doenças incuráveis. Um paciente diabético com complicação, quando não consegue controlar sua enfermidade, vai para um serviço ambulatorial de um hospital de referência de modo a ser acompanhado por uma equipe multiprofissional, comandada por um médico endocrinologista. Quando seu quadro se estabiliza, tratadas as complicações, esse paciente volta a um estado menor de complexidade. Não é que deixa de se tratar, mas pode ser acompanhado por um serviço de atenção básica. É nesse sentido, o paciente de dependência química recebe alta. Então, que se entenda que a alta, no caso, não significa que o paciente está curado e livre de acompanhamento; significa que o nível de complexidade baixou, mas precisa continuar seu tratamento.

Cezar Santos — Seu tratamento, en­tão, continua vinculado ao Credeq?
Não necessariamente, ele pode ter alta para ser acompanhado por uma unidade de complexidade inferior, como um Centro de Atenção Psicossocial (Caps) ou uma unidade básica de saúde (UBS). O paciente que já tem um período longo de abstinência, com pelo menos um ano, e bem reinserido nas questões familiar, social, laboral-acadêmica etc. consegue fazer esse acompanhamento num nível de complexidade menor.

Elder Dias — Na diabetes ou na hipertensão há indicadores — como a glicemia ou a pressão arterial — para medir se a pessoa está ou não com a doença. Haveria um tipo de medida assim para a dependência?
Não tem, nem as dependências químicas nem os transtornos psiquiátricos, não porque não haja esses indicadores, mas porque ainda não temos tecnologia suficiente para fazer essa aferição. A hipertensão e a diabetes já existiam bem antes dos aparelhos pelos quais podem ser constatadas. É bem provável que algum dia vão existir tais equipamentos; já há exames que conseguem identificar essas manifestações patológicas — como o de neuroimagem funcional, por meio do qual se veem alterações em receptores de dopamina em pacientes com dependência química. Percebe-se que o paciente começa a se recuperar dessas alterações com no mínimo um ano de abstinência. Ou seja, há algumas evidências, mas isso não é suficiente para o uso desses instrumentos na prática clínica, por seu alto custo.

Elder Dias — O alcoolismo, que é considerado uma enfermidade patológica, geralmente vem associado com outras doenças?
Isso é bastante frequente. O termo técnico para alcoolismo é “transtorno relacionado à dependência do álcool”. Como qualquer outra dependência química, o alcoolismo geralmente está associado a outros transtornos mentais. E é uma associação complexa, porque pode haver o transtorno mental como um fator que leva ao consumo da substância ou pode ter a dependência do álcool causando um quadro depressivo. Ou seja, as duas coisas estão associadas de forma bastante complexa — não é o alcoolismo que causa a depressão ou vice-versa. Na verdade, as duas afirmações são verdadeiras.

Essa relação entre dependência e transtornos psiquiátricos é tão próxima que tem sido feito um entendimento de chamar isso de patologias duais. Há um congresso mundial sobre o tema e no Brasil há uma entidade [Associação Brasileira de Impulsividade e Patologia Dual], com vistas a estudar essa relação, que não é mera sobreposição de patologias — como um hipertenso que te­nha asma, por exemplo. Quando se fa­la de hipertensão e diabetes, fala-se de duas patologias que estão relacionadas e podem estar ligadas a uma terceira patologia, que é a síndrome metabólica. Ou seja, não há só uma coin­cidência entre a alteração da glicemia e a de colesterol, há provavelmente uma relação biológica muito mais próxima a unir essas duas patologias.

Esse mesmo entendimento se tem na psiquiatria em relação à dependência química e, por isso, tem sido usado bastante esse conceito de patologia dual sempre que se quer descrever esse quadro em relação a um transtorno psiquiátrico. São condições crônicas que estão correlacionadas, não são ao acaso. É interessante, porque raramente se consegue um sucesso no tratamento da dependência química sem tratar a comorbidade psiquiátrica associada — e o inverso também é verdadeiro. E isso em um sentido bem amplo, não só de substâncias como álcool e cigarro, mas também o café, por exemplo.

Elder Dias — A compulsão ao jogo, um drama para muita gente, é também tratada sob os mesmos princípios?
Sim, é uma dependência comportamental, como também o sexo compulsivo, a compulsão alimentar etc. O entendimento para o qual está tudo se encaminhando é o de que são doenças cerebrais em que o mesmo circuito está envolvido — dependências químicas ou comportamentais —, que é o circuito de recompensa. Sendo assim, as alterações nos receptores por causa da dependência química também são vistas em outros tipos de dependência. Obviamente, algumas substâncias químicas são mais prováveis de induzir esse estado de dependência do que a questão comportamental.

Uma das principais causas de obesidade é a compulsão alimentar e talvez um grande erro na assistência aos pacientes obesos é desconsiderar que possa ser um problema psiquiátrico e não endocrinológico. Muitos es­tão sendo tratados por endocrinologistas, chegam a passar por cirurgia bariátrica, para só depois parar no psiquiatra. Isso porque a cirurgia corta um dos mecanismos de autorregulação do transtorno mental, que era a questão alimentar. No momento em que isso é retirado, ele se descompensa do ponto de vista psiquiátrico.

Cezar Santos — Ou seja, tudo pode acabar se agravando…
Um dado concreto do último congresso da área é de 43% das pessoas que fazem cirurgia bariátrica tornam-se alcoólatras. O que chamou muito a atenção sobre a obesidade como consequência de uma alimentação compulsiva e não de um comportamento compulsivo é de que acaba tendo um deslocamento da alimentação para outras atividades, como o uso de substâncias. Uma das questões mais frequentes é o uso abusivo de álcool, que passa a ser um histórico novo na vida dessas pessoas. Isso tem chamado muito a atenção. Por isso, há uma preocupação crescente em sugerir, antes da cirurgia bariátrica, o acompanhamento com um psiquiatra. Até então, só havia uma avaliação psicológica nos protocolos, para ver se o paciente tinha capacidade para entender o procedimento e para ajudá-lo a se adaptar à nova vida após a cirurgia.

Augusto Diniz — Por sua experiência anterior com dependência química, o que o sr. observa que muda na capacidade de atendimento ao paciente com um trabalho como o do Credeq?
Se entendermos que a dependência é uma doença crônica, vamos ob­servar que a principal intervenção pre­­cisa ser longitudinal e não transversal. O que ocorre em prontos-socorros, clínicas psiquiátricas ou mesmo um Caps é que há a intervenção no instante agudo, mas não em longo prazo. É como atender um hi­pertenso somente durante uma cri­se, a efetividade dessa assistência a­ca­ba sendo muito pequena. Con­tro­lar o ponto agudo é importante, mas o paciente precisa ser acompanhado em médio e longo prazos. Apesar de a internação ser o la­do mais visível do trabalho no Cre­deq, para nós esse não é o pon­to fundamental do tratamento.

Augusto Diniz — O trabalho diário do Credeq já conseguiu superar a crítica de parte da sociedade, segundo a qual a unidade passaria a ser um depósito de dependentes químicos?
É importante que você tenha levantado esse questionamento, porque isso não é uma crítica da sociedade, mas de determinados setores, seja por interesse político contrário ao do governo, seja por interesse ideológico. Se você for entrevistar o público em geral, não vai encontrar quem tenha essa visão. Pelo contrário, a maioria das pessoas recebe bem essa política e entende que o Estado tinha essa necessidade para tratar os casos mais graves de dependência. E, por incrível que pareça, o lado ideológico pesa mais.

Augusto Diniz — Esse tipo de pensamento — de que o Credeq poderia ser algo atrasado, em relação ao modo de tratamento dos dependentes químicos — talvez tenha ficado atrelado ao início da discussão sobre a internação compulsória no Congresso Nacional, não?
Não acredito, porque a internação compulsória existe desde 2001, a Lei nº 2.216-37/2001, que estabelece as modalidades de internação psiquiátrica. Então, quando um deputado falar em projeto de lei para regular, estará reinventado a roda (risos).

Elder Dias — Quais são essas modalidades de internação?
A primeira é a modalidade voluntária, pela qual o indivíduo consente com a internação e tem capacidade crítica para expressar seu consentimento. A internação involuntária ocorre quando o indivíduo representa riscos a si ou a terceiros, mas não concorda com a internação; nesse caso, a pessoa não tem capacidade crítica para decidir e deve ser internado após um laudo psiquiátrico atestar a necessidade do procedimento, em uma unidade com os dispositivos mínimos de assistência, para evitar as antigas situações manicomiais. Já o terceiro tipo é a internação compulsório, que é por mandado judicial. Em minha opinião, essa modalidade não deveria existir, não por ser contra a vontade do indivíduo, mas por não partir de uma indicação psiquiátrica, mas de um juiz.

Elder Dias — E por que existe essa modalidade?
Existe no sentido de que ju­dicializa a questão e obriga o indivíduo a ter acesso a uma internação solicitada pelo médico — às vezes voluntária, às vezes, involuntária. De qualquer forma, se torna judicial porque o indivíduo não conseguiu o acesso ao serviço.

“Participação da família é fundamental para sucesso”

Elder Dias — Qual é a diferença em relação ao que ocorreu na cracolândia de São Paulo, no ano passado, e que se tornou polêmica na gestão do prefeito João Doria (PSDB)?
Lá utilizaram a internação compulsória para obrigar o tratamento involuntário. Porém, se observar os números, a porcentagem de internações em que se usou o expediente judicial foi minoria. Na verdade, há mais uma má intenção de quem critica — como se isso fosse um problema muito grande. Oitenta por cento das internações foram voluntárias e, dos 20% restantes (involuntárias e compulsórias), quatro em cada cinco foram aceitas pelo indivíduo após dois ou três dias. Repito: na maior parte das internações, o indivíduo pede, quer mesmo ser internado. O problema é que nem sempre há leito disponível. Portanto, a ideia de que a maioria não quer se internar e precisa ser “caçado” pelas ruas é um mito que se criou.
Há casos em que o indivíduo não consegue perceber seu estado grave de saúde. Geralmente esse sujeito não tem nem mais família para pedir um tratamento involuntário. Nesse sentido, cabe ao poder público intervir para fornecer a assistência. Talvez esse caso seria um em que a internação compulsória se justificasse, ainda que eu pense que não precisaria ser uma determinação judiciar; bastaria que o serviço de saúde se organizasse, não precisaria onerar o sistema judiciário para executar o que pode ser feito por meio de um laudo psiquiátrico.

Cezar Santos — Quando foi anunciado o projeto do Credeq, um alerta ao governador foi de que viria gente do Brasil inteiro para internar seus familiares aqui. Tem muito paciente de outros Estados na unidade, hoje?
Não muitos. Isso ocorre porque, devido ao tratamento longitudinal, quanto mais distante o indivíduo estiver da unidade, mais difícil será fazer esse acompanhamento. De qualquer forma, já recebemos pacientes de 9 Estados e do Distrito Federal, juntamente com 93 de Goiás até agora. De fora, foram casos pontuais, mas que acessaram a unidade depois de tomarem conhecimento. Se esse número de pacientes de outros Estados tivesse se tornado significativo, teríamos prejuízo, porque toda a estrutura é 100% bancada pelo Tesouro estadual. Nem municípios nem União participam dos custos.

Elder Dias — Como é a fila de espera do Credeq?
Não costumamos falar em “fila de espera”, porque todos os pacientes que procuram a unidade são atendidos. O que temos são pacientes que estão em tratamento ambulatorial, mas para os quais, naquele momento, não temos leitos para uma internação necessária. Mas, como os leitos são rotativos, logo temos vagas disponíveis e esses pacientes podem dar entrada, caso precisem.

Elder Dias — Existe um tempo médio de internação?
Há dois objetivos diferentes quando se faz uma internação. O primeiro, mais imediato, é a desintoxicação: o paciente está em uso compulsivo e, dessa forma, não consegue interromper o uso nem mesmo para que o organismo se livre da substância. Ou seja, está permanentemente sofrendo as consequências dessa intoxicação. Em curtíssimo prazo, o que pretendemos é chegar a uma desintoxicação, que ocorre espontaneamente ou por meio de algumas intervenções farmacológicas, de 24 horas a uma semana, período em que começamos a tratar as complicações da abstinência.

A partir daí, temos um período de internação chamado de reabilitação. Além das intervenções médicas para tratamento da comorbidade, há também intervenções eminentemente psicológicas e comportamentais, no sentido de motivar o paciente a cuidar da própria saúde. É algo como se faz com o hipertenso: não é difícil tratar a hipertensão, difícil é convencer o paciente a se tratar (risos). O dependente precisa entender que tem uma doença crônica e que precisa se tratar. Usamos estratégias motivacionais nesse sentido e intervenções para prevenção de recaídas, até porque interromper o uso é algo relativamente fácil, o complicado é evitar que ele recaia. Também precisamos dar a esse indivíduo estratégias de reabilitação para habilidades sociais. Muitas vezes, ele perdeu — ou nunca teve — habilidades mínimas de convivência em sociedade, o que acaba por ser um fator de perpetuação da recaída. Por fim, há um trabalho de atividades de vida diária pela equipe de terapia ocupacional — por incrível que pareça, há pacientes que não fazem sequer sua higiene corporal. Ou seja, há coisas bem simples, que são atividades comuns às pessoas saudáveis, mas para que o indivíduo precisa ser treinado para reincorporar a seus hábitos.

Augusto Diniz — A ideia é que o tratamento extrapole a questão clínico-psiquiátrica…
Na verdade, todo tratamento de doença crônica não tem sucesso numa especialidade única, precisa ser multidisciplinar. Estamos falando de doenças complexas, com fatores de riscos múltiplos. Precisamos de abordagens diferentes.

Elder Dias — A prática esportiva também ajuda?
Sim, não só na dependência química, mas em transtornos mentais, como a depressão. Há muitos estudos que comprovam a eficiência terapêutica da atividade física aeróbica regular em médio e longo prazos. Por isso, temos também a abordagem do profissional de educação física, para desenvolver uma rotina de hábitos saudáveis. Com certeza, é a atividade física é um aliado importante na recuperação.

A prática esportiva é um fator de sociabilidade importante. Cria no paciente vínculos sociais que extrapolam o contexto familiar e que são importantes para ele se proteger contra o retorno ao uso das drogas. Obviamente, isso vai depender também dos vínculos que estão sendo formados, pois há alguns que funcionam como fator de risco. Mas isso tudo é acompanhado pela equipe e a pessoa aprende a identificar esse tipo de fator e, assim, fortalecer o que tenha importância positiva em relação a sua proteção e evitar o que for negativo.

Cezar Santos — O Credeq já se encontra em um ponto ideal em termos de equipamento e de pessoal?
Particularmente, vejo que nunca chegaremos a um ponto ideal, até porque trabalhamos com excelência e nunca haverá um ponto em que vamos dizer que não se pode fazer melhor e avançar. O que posso dizer é que hoje nossa estrutura é extremamente adequada, tanto fisicamente como em termos de pessoal.

No momento, estamos desenvolvendo, desde o fim do ano passado, o departamento de ensino e pesquisa. Em relação ao ensino, queremos treinar a nossa equipe e outras que queiram trabalhar com dependência química; na questão da pesquisa, queremos produzir conhecimento científico. Nosso interesse é trazer a ponta do conhecimento científico para dentro da unidade para desenvolver pesquisas e ofertar essa assistência para os pacientes que lá estão.

Cezar Santos — Há uma parceria de algum nível com as universidades?
Em princípio, não temos parceria formal. O que pretendemos é fazer com que a própria unidade desenvolva esse departamento de pesquisa científica. A própria unidade deve passar a ter esse hábito e esse desenvolvimento. Para estruturar esse departamento, claro, vamos passar por necessidade de parcerias e de trabalho em conjunto, até que funcionemos de forma autônoma. Queremos, em médio e longo prazos, desenvolver um serviço de ensino e pesquisa que também seja referência em dependência química.

Augusto Diniz — Todo esse acompanhamento ao paciente se desdobra com a família também?
A participação da família é fundamental durante todo o processo. Percebemos que, quando o paciente rompeu os laços familiares nem tem um grupo substitutivo que possa prestar um apoio, o caso é muito mais complexo e a recuperação, muito mais difícil. Sempre contatamos a família, a abordamos, praticamente não há paciente que passou pelo Credeq e que não tivemos contato com seus familiares. Isso ocorre mesmo quando o paciente não está internado, apenas em tratamento ambulatorial.

Fazemos isso não só para educar a família para lidar com a dependência, mas para intervir em vínculos familiares que são disfuncionais e que acabam servindo como gatilhos para recaídas ou proporcionando influência bastante negativa na recuperação.

E isso ocorre bastante, porque a família às vezes está tão desgastada que já perdeu completamente a fé de que seja um caso com alguma solução. Chega a um ponto em que a família não só não quer nem saber, mas não consegue fortalecer o paciente e, ao contrário, passa a criticá-lo e, a qualquer dificuldade, diz que aquilo não tem solução.

Augusto Diniz — E o que fazer diante de casos em que pais e mães acorrentam filhos para não se drogarem?
Esses casos são extremos, mas na verdade não representam o que eu estava dizendo. Aqui há uma intenção em ajudar, mas também o desespero e a falta de conhecimento para prestar uma assistência adequada. O pai que acorrenta um filho para não usar drogas está querendo ajudar, da maneira errada — é ilegal, pode até render uma prisão, mas é algo de quem se preocupa. O que eu digo, no entanto, são casos em que a família quer mesmo é distância do paciente, não quer ajudar de forma alguma. O desgaste é tal que os familiares não vão sequer visitar o dependente quando internado. Pior, se há a possibilidade de alta em discussão, eles ficam irritados, querem que ele fique lá, de preferência que não saia nunca mais. Temos de intervir em relacionamentos às vezes tão desgastados que passam a ser fator de prejuízo ao tratamento.

Elder Dias — Às vezes a origem do uso pode estar inclusive em um problema familiar, não?
Não dá para dizer isso, porque não há causa única. Talvez seja um fator de risco a mais.

Elder Dias — Ou seja, está entre os fatores.
Sim, o mais provável é que esteja entre as causas que levaram a pessoa a usar ou abusar de substâncias que o tornaram dependentes.

Elder Dias — Existe um estudo sobre a faixa de renda dos pacientes?
Não temos uma estatística em relação a isso. Há muitas estatísticas não consolidadas, até por não termos desenvolvido esse departamento de ensino e pesquisa. O que temos são dados que nós mesmos vamos fazendo, até para o próprio funcionamento da unidade. Grosso modo, as pessoas que acessam o serviço têm origem socioeconômica mais limitada, até por dependerem exclusivamente do SUS. Quem é de família mais abastada, banca esse tratamento de forma particular, até fora de Goiás. Na verdade, quem tem boa condição financeira prefere sair do local onde mora para se tratar fora, evitando ser reconhecido. Nor­malmente, uma clínica especializada em dependência química acaba tratando mais pessoas de outros lugares do que daquele local.

Cezar Santos — A taxa de suicídio entre os drogaditos é mais alta em relação à população em geral?
Sim. O suicídio em si é um fenômeno complexo e que a psiquiatria aborda de forma ampla. Estudos mostram que mais de 90% dos pacientes que efetivamente cometem suicídio tinham algum transtorno mental no momento do ato. Cerca de um terço seria de transtorno de humor e de 20% a 25% seriam relacionados ao uso de drogas. Há, portanto, uma situação que multiplica o risco de comportamento suicida, que é quando o paciente tem um transtorno de humor — especificamente o transtorno afetivo bipolar, mais associado ao suicídio — e uma dependência química grave. Infelizmente, é um coquetel altamente explosivo e temos casos em que isso acaba com o cometimento do ato suicida.

Augusto Diniz — Os casos mais graves de dependência são os que se unem a transtornos psiquiátricos?
Talvez um dos fatores que estejam bastante presentes e pesando no desenvolvimento da dependência química — a separando a pessoa que faz uso social comedido — seja a presença de um transtorno mental.

Augusto Diniz — Aí o uso da substância agrava o caso, independentemente de ser legal ou ilegal?
O fato de ser uma substância lícita ou ilícita é uma questão social e legal. Do ponto de vista médico, não faz diferença. Se o álcool é lícito ou ilícito isso depende de onde você está no planeta, mas os problemas são os mesmos, independentemente de qualquer coisa. O mesmo vale para o cigarro, a maconha e as outras drogas. Isso vai impactar no acesso dele à substância, nada mais.

Se você perguntar quem mais desenvolve dependência química, vou responder que são os que têm mais acesso às substâncias. Quais são as dependências mais frequentes? Aquelas das drogas mais acessíveis — no caso do Brasil, o álcool e o tabaco.

Augusto Diniz — É possível pontuar quais situações que agravam ou dificultam o tratamento da dependência?
É uma pergunta que daria um livro. Eu diria que a comorbidade com transtorno mental, que é mais regra do que exceção; a presença de uma complicação clínica por conta do uso de substâncias; questões de ordem psicológica do indivíduo, como uma pessoa mais impulsiva, de trato difícil; estrutura familiar etc. Em muitos casos, a estrutura familiar protege bastante, tanto no sentido financeiro como no apoio mesmo que esse indivíduo recebe. As comunidades terapêuticas acabam funcionando como um ambiente familiar substituto para o indivíduo tentar se recuperar.

Augusto Diniz — Para o tratamento da dependência, faz diferença a descriminalização das drogas?
Para o tratamento em si, não. Obviamente, se a droga é ilícita o paciente terá mais dificuldades, pois terá de acessar o mercado ilegal para conseguir manter o uso da droga. Se estamos falando de um paciente dependente, não há um uso voluntário, mas patológico. Ou seja, a despeito de qualquer prejuízo que possa ter, vai atrás e tudo fica mais complexo se a droga for ilícita.

Do ponto de vista da quantidade de dependentes, basta ver quais são as dependências mais frequentes. No caso, álcool e cigarro, porque é o que está mais disponível. Inevitavel­mente, a legalização vai aumentar o consumo das drogas. Uma substância mais disponível vai ser mais consumida. No Colorado, Estado dos EUA onde a maconha foi descriminalizada, 70% dos adolescentes já tiveram contato com a droga. Essa é a porcentagem que, no Brasil, já teve contato com o álcool. É difícil legalizar uma substância psicotrópica e garantir que o adolescente não terá acesso e, na psiquiatria, a principal preocupação com o uso — antes mesmo de desenvolver dependência — é com o acesso a drogas antes dos 21 anos, porque até tal idade o cé­rebro ainda não está completamente desenvolvido. O uso de qualquer substância, incluindo álcool e cigarro, aumenta em muito o risco de desenvolver dependência. Quem experimenta droga antes dos 21 anos e marcadamente antes dos 16 tem muito mais chance de desenvolver a doença do que quem começa a fazer uso da substância depois dessa faixa etária.

Diretor-técnico do Credeq, Tiago Oliveira: “Droga antes dos 16 anos faz disparar risco de desenvolver dependência”

Augusto Diniz — Ainda há a visão equivocada de fazer tratamento à base de choques para os dependentes químicos?
É bom quebrar alguns mitos aqui. Quando se fala em “tratamento à base de choques”, se refere à eletroconvulsoterapia. Isso somente dá uma matéria inteira. Quem chama esse tratamento de “eletrochoque” está usando um termo pejorativo — algo como chamar hanseníase de lepra. Apesar disso, a eletroconvulsoterapia é ainda um tratamento bastante eficaz na psiquiatria, mas que está acessível somente a quem pode pagar caro. Ela é mais indicada para depressão em idosos, debilitados por cardiopatia ou outro problema físico, ou gestantes do que medicamentos convencionais. Mas é um tratamento que custa de R$ 10 mil a R$ 15 mil.

Para dependência química, no entanto, não é um tratamento eficaz nem indicado. A visão distorcida vem por conta da mídia e de filmes que colocam uma visão sobre algo que nunca aconteceu.

Cezar Santos — Como a mídia e a arte, especialmente o cinema, têm tratado essa questão? Ajuda ou dissemina mais preconceitos?
No que diz respeito à saúde mental, a arte no Brasil, de maneira geral, tem sido muito prejudicial. Por que digo isso? Porque geralmente é feita por pessoas com inclinações ideológicas que usam a arte para fazer uma crítica. Só que isso se torna uma construção de toda a sociedade, de forma enviesada. Por exemplo, a questão do eletrochoque em dependente químico, algo que não existe, isso mostra a influência de um filme específico, chamado “Bicho de Sete Cabeças”. Ou seja, esse filme causou um impacto cultural mostrando uma realidade que nunca existiu. É anedótico falar que uma pessoa, no primeiro uso de maconha, foi internada pela família e passou por um tratamento de eletroconvulsoterapia. Chega a ser uma afronta. Porém, isso foi feito pela mídia num contexto de uma reforma psiquiátrica e de crítica à psiquiatria, no sentido de denegrir não só a assistência psiquiátrica, mas a própria eletroconvulsoterapia. As cenas apresentadas nesse filme são consideradas, pelo Conselho Federal de Medicina, não apenas inadequadas, mas antiéticas e até criminosas. Mas, de certa forma, a mídia e a arte continuam repetindo esse discurso, como ocorre em novelas da Rede Globo, que colocam a eletroconvulsoterapia como algo proscrito ou inadequado.

Manicômio é outro termo que foi deturpado. Literalmente, manicômio significa “hospital psiquiátrico”. Usaram a palavra de maneira pejorativa, para se referir a locais que nem deveriam ser chamados de hospitais psiquiátricos, porque foram completamente abandonados pelo poder público. Neles, os pacientes não recebiam nada parecido com alguma assistência — era um arremedo, como o que ocorria no Hospital Colônia de Barbacena (MG). Não havia qualquer proposta, aquele hospital não havia sido desenhado para aquilo que se tornou. O que ocorre é que, com décadas de abandono de gestão e com asfixia financeira, se viu em uma situação tal que recebia pacientes para ser abandonados e tinha uma equipe reduzidíssima. Era algo como uma enfermeira para cuidar de cem pacientes. Isso, sim, é loucura, é surreal. Não havia alimentação adequada nem recursos para alimentação nem para higiene, sequer para um vestuário digno — os pacientes acabavam ficando pelados. A própria Associação Brasileira de Psiquiatria era a primeira a criticar esse tipo de situação e buscava soluções para melhoria dos hospitais, para que funcionassem com qualidade. O pessoal, porém, se aproveitou para entrar com o discurso da reforma psiquiátrica, dizendo que era isso que a psiquiatria propunha como assistência. Uma mentira, a psiquiatria nunca propôs algo assim. E então tentaram convencer toda a população de que hospital psiquiátrico era aquilo — daí o uso da palavra “manicômio”.

Nas críticas chegam a chamar o Credeq de manicômio e o comparam ao Adauto Botelho [antigo hospital psiquiátrico de Goiânia, demolido na década de 90 e que deu lugar ao Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo (Crer)], que tinha um grau de desassistência também alto. Para quem faz esse tipo de crítica, é mesmo igual, não importa a qualidade: para essa pessoa tudo é internação psiquiátrica, e é contra isso que ele faz seu discurso. Nas posturas puramente ideológicas sempre vai ter incoerência entre o que se defende e o que ocorre na prática. A pessoa pode ter um determinado discurso, que está desalinhado com a prática, mas não se modifica com os resultados da prática.

Augusto Diniz — O sr. disse antes que, num serviço de excelência, sempre há algo a melhorar. O que precisa ser melhorado no Credeq?
Precisamos investir mais em capacitação de pessoal. Aqui em Goiás não temos pessoas com histórico de trabalhar com dependência química em unidades de boa qualidade, até porque, até então Goiás não tinha serviço de referência nesse sentido. Temos de passar por uma capacitação contínua e algo que podemos ampliar também o uso de tecnologias que hoje estão em nível experimental, tanto no Brasil como no exterior. Gostaria de ver o Credeq participando dessas pesquisas, acredito que temos condições de fazer parte da construção desses novos protocolos e dessas novas abordagens sobre a dependência química.

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Maria José

Concordo pois o credec se tornar um centro de pesquisa só irá melhorar ainda mais a qualidade