Anaclara Tipple: “Estamos vivendo uma sobrecarga do sistema de saúde. Precisamos de um número maior de profissionais”

Professora da Faculdade de Enfermagem da UFG destaca importância dos enfermeiros na rotina hospitalar e alerta para dificuldades na linha de frente

Anaclara Ferreira Veiga Tipple UFG 1 - Foto Divulgação UFG

Anaclara Ferreira Veiga Tipple, coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisa de Enfermagem em Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (Nepih) da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás (FEN/UFG) | Foto: Divulgação/UFG

O mês de maio é significativo para a enfermagem brasileira. Em 5 de maio a necessidade de lavar as mãos com água e sabão foi reforçada pelo Dia Mundial de Higienização das Mãos, um protocolo básico e difícil de ser aplicado a todos os brasileiros por questões diversas, que vão dos hábitos da população à falta de saneamento básico.

No 12 de maio a profissão é lembrada pelo Dia Internacional da Enfermagem e do Enfermeiro. Até a manhã de sexta-feira, 15, a Covid-19 vitimou 112 enfermeiros em todo o País. Para fechar as datas comemorativas, o 15 de maio marca o Dia do Combate à Infecção Hospitalar.

Em meio à pandemia, a professora titular da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás e coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisa de Enfermagem em Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (Nepih), Anaclara Ferreira Veiga Tipple, fala sobre os desafios e riscos da profissão no dia a dia, a falta de equipamentos de proteção individual (EPIs), as interferências políticas que atrapalham o combate ao novo coronavírus e a importância de se investir e valorizar o Sistema Único de Saúde (SUS).

Qual é a importância da enfermagem no enfrentamento à Covid-19?
A enfermagem compõe a maior força de trabalho nos serviços saúde em todo o mundo com cerca de 60% dos profissionais na linha de frente. No contexto dos profissionais que cuidam do paciente em qualquer nível assistência, desde a atenção primária até um hospital de alta complexidade – seja um hospital de transplantes ou queimaduras -, quem fica 24 horas por dia ao lado do paciente é a equipe de enfermagem.

Você sempre vai encontrar pelo menos um membro da equipe de enfermagem, que no Brasil é composta por três categorias: enfermeiro, técnico de enfermagem ou auxiliar de enfermagem. Historicamente, a enfermagem não foi uma profissão muito valorizada.

Consideramos que a enfermagem como ciência teve seu inicio a partir da atuação de Florence Nightingale na Guerra da Crimeia. Nightingale é a precursora da enfermagem moderna. As ações adotadas, desde questões muito básicas de higiene até questões mais complexas, por Florence Nightingale, uma grande epidemiologista, reduziram drasticamente os índices de mortalidade dos soldados e foi reconhecida como heroína na Inglaterra.

Qual a importância da atuação da equipe de enfermagem na pandemia e quais os riscos correm esses profissionais?
O enfermeiro é quem lidera a equipe de enfermagem. Sua grande importância está na organização dos processos de trabalho, o que inclui a saúde do trabalhador. O enfermeiro faz a gestão do risco tanto para o cuidado seguro do paciente, mas também voltado para a saúde do trabalhador. O enfermeiro é, na equipe, o profissional que tem a formação superior que lhe dá a competência técnica e legal de exercer, com a devida regulamentação do exercício profissional.

Em uma pandemia como a de Covid-19, existe todo o risco da transmissão cruzada do vírus. Estamos vivendo uma sobrecarga do sistema de saúde. Precisamos de um número maior de profissionais da saúde. Por estarem na linha de frente, formam o grupo dos mais acometidos pela doença. Historicamente no Brasil, a política de segurança do trabalhador nunca foi de grande relevância.

Estamos lidando hoje com questões que se tivessem sido resolvidas há mais tempo, não estaríamos tão vulneráveis. Um exemplo é a questão da máscara N-95. Hoje lidamos com uma grande dificuldade em comprar esse modelo de máscara, com o superfaturamento e a falta da máscara no País. Há outras questões, como a econômica, com aqueles que tentam ganhar em cima da procura pela máscara. E também o problema cultural, como o caso de quem não precisa de usar máscara N-95 e comprou uma quantidade muito grande.

Em consequência de todas estas questões, temos o problema do reuso da máscara N-95. Mas nunca foi dada grande importância para isso. Não é um tema que despertava interesse de pesquisadores. Era difícil se empreender um projeto com financiamento para realizar um estudo. “Vai estudar se você pode reutilizar?” Parece uma coisa pequena.

Hoje temos de decidir quanto tempo um profissional pode reutilizar uma máscara como a N-95, sendo que não temos essa resposta baseada em evidências. Sabemos que pode ser utilizada com segurança por um turno de trabalho, permanecendo todo o tempo com ela,  pois o ato de retirar  a máscara é um procedimento de alto risco para o profissional. Em uma ambiente como UTI, às vezes o profissional não vai realizar um procedimento com aerossol, mas em algum outro leito está sendo feito! Então tem que permanecer todo o tempo. 

Se já tivéssemos esta resposta, a atenção à saúde do profissional já seria mais segura. Mas hoje estamos atrás dos indicadores que seriam os mais seguros para que seja possível a reutilização da máscara e por quanto tempo. A resposta, com uma evidência científica forte, nós não temos.

As empresas deveriam estabelecer um protocolo e uma equipe de prevenção a acidentes no ambiente do trabalho, mas nem sempre isso é levado a sério. É uma situação que se agrava no ambiente hospitalar?
Toda profissão tem os seus riscos. Mas as profissões da área da saúde têm em comum o risco biológico. A depender da categoria profissional, há outros riscos agravados. Um exemplo é o trabalhador da enfermagem que hoje atua na área de desinfecção de equipamentos por produtos químicos. Ele está sob esse risco. De uma forma geral, um aspecto que une todos os profissionais da área da saúde é o risco ocupacional biológico.

No nosso trabalho, cotidianamente, a depender da especialidade em que o profissional atua, o trabalhador entrará em contato com matéria orgânica de origem humana, que pode ter um micro-organismo potencialmente infeccioso. Esse micro-organismo potencialmente infeccioso pode encontrar uma porta de entrada em um hospedeiro, que pode ser suscetível. Se isso ocorrer, teremos uma infecção.

Ao mesmo tempo em que o trabalhador está na unidade de saúde para cuidar do paciente, está o tempo todo sob risco de adquirir um micro-organismo infeccioso e desenvolver uma infecção. Mas isso é parte inerente da nossa profissão, daí a importância de conhecer os riscos e as medidas de prevenção. Na enfermagem, quando se realiza qualquer procedimento que envolve material perfurocortante, como uma punção venosa e o paciente faz um movimento brusco, inesperado, por exemplo, mesmo com o uso de todos os equipamentos de proteção individual, pode ocorrer um acidente, a luva não protege contra uma perfuração por uma agulha utilizada para aplicar a medicação.

Se a agulha que está contaminada com sangue e se o paciente tiver, por exemplo, o vírus da hepatite B, hepatite C ou HIV, o profissional corre o risco. Porque aquele micro-organismo infeccioso encontrou uma porta de entrada. E o hospedeiro pode ser suscetível ou não. No caso do HIV, a pessoa será suscetível, porque nós não temos vacina contra esse vírus. No caso da hepatite B, esperamos que o profissional esteja imunizado porque existe uma vacina segura que deve ser aplicada em três doses e fazer um exame de confirmação da imunidade com a possibilidade de um novo esquema vacinal.

O enfrentamento do risco é uma questão muito delicada e muito complexa. Nem sempre temos todas as armas para enfrentar. Um exemplo é a N-95 para o enfrentamento da Covid-19. Não temos na quantidade necessária. Isso causa angústia no profissional.

A equipe de enfermagem tem passado por um sofrimento muito grande. Vejo a situação dos meus colegas. Não sou enfermeira da linha de frente da assistência, mas já fui por muito tempo, inclusive como intensivista em UTI. Conheço alunos e ex-alunos de mestrado e doutorado que estão na linha de frente e estão sofrendo por ter de fazer decisões muito difíceis.

O momento da intubação do paciente com Covid-19 é tratado com um procedimento que aumenta o risco de contaminação dos profissionais de saúde. Por que isso ocorre?
Quando falamos do Sars-CoV-2, tratamos de um vírus cuja transmissão respiratória é muito importante. Os micro-organismos que citei anteriormente, como HIV e hepatite B, tem grande componente de transmissão sanguínea. No caso do novo coronavírus, temos a transmissão por via respiratória e pelo contato. Dessa forma, qualquer procedimento ligado à via respiratória aumenta a possibilidade de eliminação do micro-organismo.

Se há um micro-organismo em grande quantidade, quando é feito um procedimento como uma intubação ou qualquer outro que gere aerossol em outras áreas, não só com o paciente na UTI, o risco de transmissão aumenta. Se um indivíduo que é assintomático em um consultório odontológico durante um procedimento que utilizará um equipamento de baixa e alta rotação, a exposição de micro-organismo naquele ambiente será enorme por conta do sítio e da forma de transmissão.

No caso do consultório odontológico, o paciente assintomático com a boca aberta já representa um risco?
Por isso que o atendimento odontológico está suspenso. Só pode ser feito o atendimento de casos de emergência. É preciso entender que o risco de contaminação não está ligado ao ambiente da UTI. Por isso é importante respeitar o distanciamento social, porque muitas pessoas estão assintomáticas ou têm a forma muito leve da doença. E são transmissores da mesma forma.

As recomendações da Anvisa [Agência Nacional da Vigilância Sanitária] nos casos de atendimento odontológico de emergência consideram que o paciente pode ter o vírus, independente de ser sintomático ou não. Como o profissional não sabe se o paciente tem a doença, todas as medidas de segurança serão adotadas. É preciso usar a máscara N-95 e todos os equipamentos de proteção, além de uma série de medidas que são tomadas frente a esta prevenção por conta da transmissão pela via respiratória.

“Hoje temos de decidir quanto tempo um profissional pode reutilizar uma máscara como a N-95”

Máscara N - Foto Smith Collection Gado Getty Images

“Sabemos que pode ser utilizada com segurança por um turno de trabalho, permanecendo todo o tempo com ela,  pois o ato de retirar  a máscara é um procedimento de alto risco para o profissional” | Foto Smith Collection/Gado/Getty Images

Goiás saltou de 335 casos confirmados de Covid-19 em 17 de abril para 1.572 no dia 15 de maio. As mortes chegaram a 67 no Estado. A preocupação com os assintomáticos…
A testagem ainda é um grande problema para nós. Acredito que os casos devam estar em um número muito maior. Vamos saber disso nas próximas semanas. A pessoa que está assintomática faz a transmissão para um grupo familiar muito grande ou um conjunto de amigos. Há dois dias ouvi um barulho tão grande perto da minha casa, parecia uma festa, com muita conversa. As pessoas não estão muito preocupadas.

É difícil porque a informação no Brasil está muito dúbia. O ministro da Saúde faz uma orientação e o representante maior da nação faz outra. A mistura da política com a saúde é muito ruim. Quem deveriam ser os nossos guias? A base teórica para o enfrentamento desta crise precisa ser a epidemiologia, precisa ser a ciência médica. Como o inimigo é desconhecido, temos de usar o conhecimento que vem aos poucos a ser produzido.

Evidências fortes vindas de ensaios clínicos com um grande número de participantes depende de um tempo decorrido do agravo. Se pensarmos que o mundo tomou conhecimento do primeiro caso confirmado em janeiro, é muito pouco tempo para produzir evidências fortes. Agora começam a sair os ensaios clínicos com um número maior de pessoas. Aí poderemos nos basear nestas informações para tomar decisões.

Mas quando há uma total divergência de opinião, cria-se um grande problema. As pessoas deveriam se limitar a dar opinião daquilo que você tem realmente competência técnica. Nós não entendemos todas as coisas. Se tivéssemos pessoas técnicas nas posições exclusivamente técnicas e houvesse um respeito por isso, o enfrentamento da pandemia – não é só no Brasil, no mundo – teria sido menos sofrido.

Por conta da ignorância, que é o desconhecimento de determinado assunto, a mídia, de certa forma, tem atrapalhado. Ficamos sabendo muito rápido o que ocorre nos outros países em que o pico da doença e a evolução é diferente. Ontem mesmo alguém me disse “já estão retomando as atividades que estavam impedidas”. Mas são países que estão em um outro estágio da doença. O acesso muito rápido à informação causa, especialmente na população que tem menor compreensão e desconhecimento do assunto, uma impressão errada.

As pessoas ficam sem saber o que fazer. E não temos uma direção nacional que diga “vamos obedecer o Ministério da Saúde”. Quem você obedeceria hoje?

Estamos sem uma definição. O oncologista Nelson Teich entregou o cargo há dois dias e o interino é o general Eduardo Pazuello.
Temos um ministro interino depois de dois ministros da Saúde em um mês. Ficamos completamente perdidos. É muito difícil. A saúde fica sem rumo, tendo que lidar com todos estes conflitos, tomar o cuidado com nossa equipe de profissionais de saúde no dia a dia, contar com os equipamentos de proteção individual, cuidar dos adoecidos.

Muitos profissionais estão adoecendo e precisam de testagem, de ser afastados. Os serviços precisam fazer as substituições e falta pessoal. Esbarramos no mesmo problema, que é a desvalorização da saúde. A terceirização dos empregos é outra questão muito séria. A situação é extremamente delicada e tem colocado nossos profissionais de saúde de todas as categorias sob um grande risco.

Para a equipe de enfermagem, especialmente o enfermeiro, que tem de gerir ao mesmo tempo o cuidado com o paciente de forma segura, mas também o cuidado dos trabalhadores da enfermagem, é uma situação muito delicada e que merece atenção pública.

O outro lado da pandemia foi ter revelado a importância dos profissionais de saúde. Eu guardei a arte, que tem uma criança com um herói na mão, e o herói é uma enfermeira. Nunca achei que fosse ver isso na minha vida! Começamos a ver que a uma mudança da representação social do que é este trabalhador. E esperamos que este seja um benefício de valorização permanente da enfermagem.

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A sra. citou o fato de a política interferir em decisões que deveriam ser técnicas. Tivemos a queda de dois ministros da Saúde em 29 dias. Aparentemente, um dos motivos foi a insistência do presidente em modificar o protocolo de autorização do uso da hidroxicloroquina e da cloroquina no tratamento da Covid-19. Bolsonaro quer que o medicamento esteja liberado para uso em casos de sintomas leves da doença. Como o grupo de discussão da pandemia na UFG abordado as pesquisas científicas a respeito de possíveis tratamentos? Como levar essa informação da forma mais clara possível à população sobre os resultados dos estudos?
A grande questão está na compreensão do próprio método científico, de qual o valor de determinado desenho de estudo. Um estudo que verifica que em 500 pacientes graves cem tiveram bom resultado com a utilização de determinado medicamento não pode definir um tratamento como um ensaio clínico. E é difícil para a população entender isso.

A tradução disso para a população tem sido muito mal feita. Sobre a cloroquina, começamos a ver os primeiros ensaios clínicos, que são estudos que vão comparar de maneira cega como que determinados grupos respondem. Os grupos precisam ser bem semelhantes entre si. Pessoas que tenham comorbidades semelhantes, idades semelhantes. É preciso um grande número para conseguir fazer a comparação.

Estou mais focada nas questões relacionadas a biossegurança, que é a minha área de pesquisa. Mas percebo que há um consenso entre os pesquisadores. O próprio posicionamento do Conselho Federal de Medicina, que não recomenda da forma como o presidente insiste em falar. Como pesquisadora, embora esta seja uma questão médica, posso dizer que temos de nos basear em evidências científicas que estejam ancoradas em desenhos metodológicos fortes para tomar decisão com a vida das pessoas.

Uma coisa é tomar a decisão dentro do corpo médico de usar determinada medicação. Outra coisa é estabelecer um protocolo que seja nacional e todo mundo passa a adotar.

O dia 5 de maio marcou o Dia Internacional da Higienização de Mãos. Quais são os desafios para fazer a população entender que é preciso lavar as mãos da forma correta para prevenir contra doenças? Como fazer o protocolo básico de lavar as mãos chegar a pessoas que não têm acesso a saneamento básico?
A higiene de mãos é um desafio no controle das infecções relacionadas a assistência a saúde. O termo infecção hospitalar foi modificado pelo CDC [Centers for Disease Control and Prevention – Centro de Controle e Prevenção de Doenças], que começou a chamar de infecções relacionadas a assistência a saúde. É aquela infecção que será desenvolvida a partir de um cuidado no serviço de saúde. Não precisa ser em um estabelecimento físico.

No contexto da prevenção da infecção hospitalar, higiene de mãos sempre foi um desafio. Os estudos clínicos bem conduzidos mostram que a higiene de mãos é uma medida primária extremamente relacionada com a prevenção e a redução de infecção. Temos exemplos de surtos por micro-organismos resistentes  que foram controlados pela implementação da campanha de higiene de mãos.

Mas não conseguimos, ao longo da história, manter altos índices de adesão à essa medida simples e eficaz. É um desafio levar o profissional da área da saúde a adotar a higiene de mãos como princípio básico para qualquer ação.

É uma dificuldade que sempre incomodou. Em 2009, a Organização Mundial da Saúde reuniu um grande número de pesquisadores que estudam higiene de mãos e chegou a um consenso de quais seriam os momentos indicados para a higiene de mãos. O lançamento da campanha se deu quando convivíamos com a H1N1. Fizemos a campanha no dia 5 de maio de 2009 na entrada do Hospital das Clínicas. Ficamos todo o dia com o grupo de extensão trabalhando a orientação da higiene de mãos em atendimento à chamada da OMS para aquela data.

A OMS pensou em estabelecer cinco momentos que passam a ser indicadores e todos os profissionais da saúde, em qualquer espaço da assistência, irá memorizar e fazer. Darei apenas um exemplo: antes e após o cuidado com um paciente. Nós não conseguimos. Os estudos observacionais que eu tenho feito mostram que os profissionais higienizam mais as mãos após o cuidado com o paciente. A higiene de mãos já era um desafio.

O 5 de maio passou a ser considerado pela OMS como Dia Internacional de Higienização de Mãos. Precisamos de um dia mundial para falar aos serviços de saúde, que era a intenção inicial, porque tudo nasceu com uma infecção relacionada a assistência a saúde. “Não esqueçam de lavar as mãos.” Se a adesão é um desafio para os trabalhadores da saúde, para a população, de uma maneira geral, é ainda maior.

Trabalhamos a higiene de mãos para tornar a prática correta na infância. Coordeno um projeto de extensão que se chama Mãos Limpas. O projeto está em ação na universidade desde 2006. Com a pandemia de H1N1, tivemos a ideia de aplicar o projeto na educação básica em 2009. Fizemos uma parceria com a Secretaria Estadual de Educação há dez anos. É um projeto de extensão universitária. Todos os anos tenho conseguido bolsista para o projeto.

Temos envolvimento de aluno de mestrado e doutorado. Neste momento, o Mãos Limpas tem seis participantes, entre graduação, mestrado, doutorado e os professores. Ao longo deste tempo, temos feito campanhas nos CMEIs [Centros Municipais de Educação Infantil] de Goiânia. É nisto que eu acredito: mudar a formação com relação a higiene de mãos desde a educação básica. Precisamos ter uma atitude de higiene de mãos muito bem formada. Países como bons hábitos de higiene tiveram melhor controle da pandemia.

Como fazer isto em um país como o nosso, com tantas desigualdades sociais? Em lugares que não têm acesso a água? Neste momento, nossa alternativa é uma que nem recomendo como substituto em todas as situações, que é o álcool 70. Tem uma grande importância no controle da pandemia. Mas o álcool 70 tem uma ação um pouco limitada na presença de sujidade e de matéria orgânica.

No hospital, se o profissional teve exposição a matéria orgânica, deve usar água e sabão.  Como nosso problema pandêmico é com um vírus, que tem uma camada lipídica, o álcool 70 vai desidratar essa camada.

Nosso problema social é muito grande. É outra questão que a pandemia evidenciou com ainda mais clareza. Deveríamos empreender mais esforços para as necessidades básicas da população fossem atendidas. É muito triste não ter água em casa.

Só para ficar claro, seria o álcool em gel ou o álcool líquido?
O álcool em gel é mais aplicável para as mãos por conta da facilidade para fazer a técnica de higiene das mãos. Existe uma dúvida muito grande da população sobre essa história da técnica. A técnica tem a finalidade de levar o agente, o sabão ou o álcool, a todas as faces da mão. Por isso há uma técnica para ser repetida.

Na área da saúde, insistimos na repetição da técnica por causa da automação que esperamos do profissional. Ensinamos desde o aluno da graduação no primeiro ano a técnica e tentamos supervisionar para que o estudante use-a. Tudo isso para tentar chegar à automação, para garantir que o aluno fará aquilo todas as vezes que for higienizar as mãos. Na técnica, há a repetição de cinco vezes cada movimento. No caso do álcool, é feita a fricção necessária para conseguir romper a camada lipídica do vírus.

Maio é marcado pelo dia 5, que é o Dia Internacional da Higienização de Mãos, o dia 12 de maio é o Dia da Enfermagem. E o dia 15 é o Dia Mundial do Controle de Infecção, que ninguém se lembrou. É também o Dia Nacional do Controle de Infecção. Maio é um mês muito importante para nós de marcos que visam a segurança na assistência à saúde.

Além de dar visibilidade ao trabalho da enfermagem, a universidade pública tem se colocado no papel de protagonista no combate à pandemia da Covid-19. Um exemplo é a UFG, com vários projetos na área de EPI, álcool, com protótipos de respiradores e manutenção de equipamentos hospitalares. Quem não tem ideia do que é o SUS tem tido a oportunidade de conhecer qual é o papel do Sistema Único de Saúde, qual é a importância deste serviço universal e gratuito.

A eficiência do serviço público na prevenção, tratamento, combate e pesquisa para avançar do enfrentamento à pandemia mostra que a universidade está presente e atuante, ao contrário do discurso equivocado de ataque ao ensino superior público acompanhado de uma tentativa de privatização da assistência à saúde que parte de setores do governo federal.

Como funciona a caixa da verdade?
É um sistema muito simples. É uma caixa escura que utiliza luz negra. Oferecemos um álcool 70 com tinta fluorescente e a pessoa faz a técnica de higiene de mãos. Quando ela coloca as mãos na caixa e olha pelo visor, a luz negra destaca se a fricção alcançou todas as faces da mão.

Como o projeto não tem financiamento, utilizamos tinta de caneta marca texto, que é a mais barata. A boa higienização de mãos tem alguns princípios: unhas sempre curtas, não usar adornos.

Nós mostramos para as pessoas, a partir da caixa da verdade, que é preciso aprender uma técnica correta para higienizar as mãos. A técnica inclui uma fricção individualizada no polegar. Porque quando você higieniza os outros dedos, você não fricciona o polegar.

No vídeo gravado pelo Nepih, com o técnica da higiene de mãos, mostramos como alcançar cada parte. Pela caixa da verdade, falamos para a pessoa onde ela precisa melhorar a técnica de higienização. É um instrumento de educação em saúde. Para as crianças, usamos o teatro de fantoches, a luva com tinta e outras técnicas.

NEPIH Enfermagem UFG Mãos Limpas - Foto Divulgação UFG (4)

“Quando ela coloca as mãos na caixa da verdade e olha pelo visor, a luz negra destaca se a fricção feita pela pessoa alcançou todas as faces da mão” | Foto: Divulgação/UFG

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