Planos de saúde têm 86% de derrotas em ações judiciais sobre reembolso

As operadoras de planos de saúde enfrentam uma alta taxa de derrotas na Justiça quando o assunto é reembolso de tratamentos médicos. De acordo com um estudo da consultoria estatística Terranova, que analisou processos julgados no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo entre 2018 e 2024, cerca de 86% das decisões em primeira instância são desfavoráveis às operadoras. Já em segunda instância, esse percentual ainda se mantém elevado, girando em torno de 80%.

A pesquisa revelou que, ao longo dos últimos anos, o índice de perda dos planos de saúde se manteve relativamente estável, com um leve aumento. “Em 2018, a taxa de derrota na 1ª instância foi de 83%, aumentando para 85% em 2019 e estabilizando em 86% nos anos de 2020, 2021 e 2022. Em 2023, essa taxa subiu para 87%. Esse padrão sugere uma consistência nas decisões desfavoráveis aos planos de saúde em processos de reembolso, evidenciando uma alta probabilidade de perda nesses casos ao longo dos anos analisados”, explicou Bruno Daleffi, diretor de operações e sócio da Terranova, que conduziu o estudo.

Bradesco lidera entre as operadoras com maior taxa de derrota

A análise de quase 20 mil ações judiciais apontou que a maioria dos processos de reembolso são movidos pelos próprios segurados contra as operadoras. O Bradesco Saúde foi a empresa com a maior taxa de derrota, com 88% das decisões contrárias. Em seguida, aparecem a Amil (86%), Unimed (85%) e SulAmérica (85%).

Além disso, mesmo com um crescimento de 36% no volume de novos processos sobre reembolso apenas no primeiro semestre de 2024, a taxa de perda das operadoras em primeira instância permaneceu estável em 86%. Isso demonstra que, mesmo diante do aumento expressivo de ações, o Judiciário continua reconhecendo, em grande parte dos casos, o direito dos consumidores ao reembolso.

Especialidades médicas com maior índice de decisões favoráveis aos pacientes

O levantamento identificou que os casos com maior taxa de derrota das operadoras estão ligados a tratamentos de Neurologia e Psiquiatria, com 92% das decisões favoráveis aos segurados. Na sequência, aparecem Oncologia e Nefrologia, ambas com 91%. Outras especialidades, como Cardiologia/Vascular e Pneumologia, registram percentuais próximos da média geral, com 86%. Já áreas como Gastroenterologia, Oftalmologia, Ortopedia e Ginecologia/Obstetrícia apresentaram índices menores, variando entre 68% e 83%.

“Embora a taxa de derrota dos planos de saúde seja superior à média em especialidades como neurologia/psiquiatria, oncologia e nefrologia, os dados mostram que os planos de saúde frequentemente perdem ações de pedido de reembolso independentemente da área médica envolvida”, ressaltou Daleffi.

Tendência de derrotas se mantém também na 2ª instância

Mesmo quando recorrem das decisões, os planos de saúde continuam perdendo a maioria dos processos. Segundo o levantamento, a taxa de derrota em segunda instância chega a 80%, o que reforça a tendência observada nos julgamentos em primeira instância. Em 2023, por exemplo, houve um aumento de 17% no número de ações de reembolso que chegaram ao segundo grau de jurisdição em comparação com 2022.

O estudo sugere que o alto índice de perda das operadoras pode ser reflexo de uma postura do Judiciário em resposta a práticas consideradas abusivas ou restritivas no reembolso de tratamentos médicos.

Por que os planos de saúde continuam recorrendo?

Segundo o pesquisador, a teoria do Direito e da Economia prevê que, em um sistema judiciário ideal, com acesso equilibrado à informação para todas as partes envolvidas, a taxa de vitórias e derrotas deveria convergir para 50% para cada lado. No entanto, a pesquisa revelou um desnível expressivo, com as operadoras sendo derrotadas na maioria das vezes.

Esse fenômeno pode ser explicado por diversos fatores, como assimetria de informações, necessidade de regulamentações mais claras e até mesmo um comportamento estratégico das operadoras. “As operadoras podem optar por litigar mesmo com baixa probabilidade de vitória, seja para estabelecer precedentes, esclarecer pontos controversos na regulação ou, eventualmente, porque, em alguns casos, arcar com os custos processuais pode ser mais viável do que reformular o sistema de reembolso”, analisa Daleffi.

Ainda que os dados do estudo não possam confirmar essas hipóteses, eles também não as descartam. O que se percebe, no entanto, é que a alta taxa de derrotas das operadoras pode estar diretamente relacionada a um esforço contínuo da Justiça para equilibrar as relações entre segurados e planos de saúde.

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