Planos de saúde não podem limitar consultas de pacientes
Edson Leite Júnior
13 junho 2023 às 19h17
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Enquanto na Câmara dos Deputados seguem as discussões de uma possível alteração no regramento dos planos de saúde coletivos, com a inclusão da previsão de limites para reajustes nas mensalidades – hoje essa regra é válida apenas para os planos individuais. Na “vida real”, pouca gente entende as diferenças que cada tipo de plano impõe ao beneficiário, que muitas vezes fica refém de contratos que podem não atender da forma como o cliente deseja e precisa.
A advogada especializada em Direito Médico e conselheira da Ordem dos Advogados do Brasil Seção Goiás (OAB-GO), Caroline Santos, explica que, para o paciente, nenhum procedimento pode ser negado pelos planos de saúde. No entanto, ela diz que cada hospital tem um contrato específico com as operadoras, que deve ser respeitado. Justamente por isso, pode ser que haja limitação de atendimentos de acordo com o que foi contratado. “O usuário não pode ficar sem tratamento. Se não tiver em um hospital a disponibilidade, o plano de saúde tem que oferecer em outro”, disse Caroline.
Segundo a especialista, com prescrição médica, o plano de saúde não pode limitar nem o número de consultas que são realizadas por um beneficiário. No entanto, ela alerta que cada usuário assina um contrato diferente, como é o caso dos que preveem coparticipação, por exemplo. “Sempre é bom que um advogado especialista na área da saúde revise tudo antes de assinar”, comentou. Além disso, Caroline afirma que, uma vez assinado, é muito mais difícil reverter qualquer situação prevista em contrato. “Só na judicialização”, ponderou.
Saúde em primeiro lugar
Em março de 2023, o Brasil tinha 50,49 milhões de pacientes cobertos planos privados de saúde. Estima-se que, em Goiás, entre 20 e 30% da população tenha cobertura de algum tipo de plano. Os dados são da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, vale lembrar que existem dois tipos de operadoras de saúde: as reguladas e as que não são, que geralmente são as autarquias – como era o caso do Ipasgo até março – e os planos empresariais.
O presidente da Associação dos Hospitais Privados de Alta Complexidade do Estado de Goiás (Ahpaceg), Haikal Helou, explica que, mesmo com cada um desses planos tendo regras e contratos diferentes, nada pode prejudicar o paciente no acesso à saúde, que é um direito constitucional. “As operadoras reguladas geralmente têm um cuidado muito grande para evitar que o usuário entre em contato com a ANS e faça qualquer denúncia ou reclamação. Por isso, costumam resolver qualquer problema rapidamente”, relatou.
Mas isso não quer dizer que as operadoras que não são reguladas podem fazer o que bem entenderem. A lei também vale para elas. No entanto, é provável que, em alguns casos, para fazer valer, o beneficiário tenha que procurar o judiciário, por exemplo. “É um mercado muito regulado”, completa Haikal.
O Jornal Opção entrou em contato com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), mas até o fechamento do texto, não teve retorno.
Nova lei dos planos de saúde
A advogada Caroline lembra ainda que, desde 2022, uma nova lei dos planos de saúde proibiu as limitações de procedimentos médicos e odontológicos que são oferecidos aos usuários. Na prática isso significa que exames, tratamentos, terapia e previstos – mesmo o que não são previstos na lista da ANS – têm cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.
Na época da aprovação da Lei nº 14.454 de 2022, ainda no governo Bolsonaro, o Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos chegou a dizer que a nova lei amplia o alcance dos serviços de saúde na rede privada. Isso porque, a alteração na legislação definiu critérios para que beneficiários dos planos solicitem a cobertura de procedimentos que antes faziam parte do rol taxativo da ANS.
O novo texto em vigor determina que é necessário que haja comprovação da eficácia do tratamento, que deve ainda ter indicação médica. Além disso, a intervenção solicitada deve ser recomendada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), do Sistema Único de Saúde (SUS), ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que também aprovadas no Brasil.
