STJ vai decidir se planos de saúde devem pagar por tratamentos não previstos em contrato

Tema, que aguarda inserção na pauta da corte, causa apreensão em grupos de pacientes, sobretudo os que incluem mães e pais com filhos portadores de doenças raras

A decisão sobre a definição do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) para planos de saúde deve impactar diretamente a vida de milhares de cidadãos que dependem dos serviços das empresas que fazem a cobertura médica e hospitalar privada. Em fevereiro, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) havia retomado o julgamento para definir a lista de procedimentos da ANS é exemplificativo ou taxativo. Porém, um novo pedido de vista adiou a decisão sobre a temática. Atualmente, o caráter do rol é taxativo por força da lei. O tema aguarda para ser reinserido na pauta da Corte.

“O objetivo do julgamento é estabelecer – definitivamente – se as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir procedimentos que não estão no rol da ANS. Nas últimas duas décadas, o judiciário vem entendendo que tal rol é exemplificativo, devendo ser usado como referência mínima para, a partir dos pressupostos legais, conceder a cobertura e reembolso de forma mais ampla aos usuários dos planos de saúde”, explica a jurista e professora de Direito Juliana Tesolin. Devido a essa indefinição, sempre que a justiça foi acionada pelos usuários para o ressarcimento ou o pagamento antecipado de itens não encontrados na lista do que é ofertado pelos planos, os casos acabam sendo deferidos. No entanto, se rol passar a ser definido como taxativo, os planos não serão obrigados, nem judicialmente, a cobrir qualquer custo com tratamentos e remédios que estejam fora do rol da Agência Nacional de Saúde.   

O tema tem causado apreensão em grupos de pacientes, sobretudo os que incluem mães e pais com filhos portadores de doenças raras. Um dos temores é que decisão do STJ favorável aos planos de saúde interrompa tratamento já em andamento. A lista de procedimentos e tratamentos obrigatórios da ANS foi criada em 1998 para estabelecer um mínimo de cobertura que não poderia ser negada pelos planos de saúde. O rol vem sendo atualizado desde então para incorporar novas tecnologias e avanços. 

Um julgamento, em 16 de setembro, foi interrompido após um pedido de vista. Na época, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, a taxatividade da lista era necessária para proteger os beneficiários dos planos de aumentos excessivos e assegurar a avaliação de novas tecnologias na área de saúde. Ele ainda havia considerado uma série de hipóteses excepcionais em que seria possível determinar à operadora de saúde a cobertura de procedimentos não previstos expressamente pela ANS. Já a ministra Nancy Andrighi considerou que a lista possui natureza exemplificativa.

Entre essas hipóteses, estão terapias com recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM) que possuam comprovada eficiência para tratamentos específicos. O relator também considerou possível a exceção para fornecimento de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer e de prescrição off label — quando o remédio é usado para um tratamento não previsto na bula.

Uma medida provisória já havia sido sancionada pelo presidente Jair Bolsonaro (PL) no início do mês de março. A Lei 14.307/2022 prioriza o tratamento oral contra o câncer na cobertura dos planos de saúde. De acordo com o texto autorizado pelos congressistas, o prazo para a ANS concluir a análise do processo de inclusão de procedimentos e medicamentos na lista dos obrigatórios será de 180 dias, prorrogáveis por mais 90 dias. Quanto aos medicamentos contra o câncer de uso oral e domiciliar, inclusive aqueles com tratamento iniciado na internação hospitalar, o texto determina que o fornecimento pelos planos de saúde será obrigatório, em conformidade com a prescrição médica e desde que estejam registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) com uso terapêutico aprovado para essas finalidades. A inclusão deve seguir o prazo estipulado para a conclusão dos processos sobre o medicamento. Outra emenda aprovada fixou prazo menor: de 120 dias, prorrogáveis por 60 dias corridos quando as circunstâncias o exigirem.

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